¿Se debe usar ácido valproico en mujeres en edad fértil? los expertos no están de acuerdo

El Journal of Clinical Psychiatry publicó recientemente una serie de artículos sobre el uso de ácido valproico en mujeres en edad fértil. Todos estamos de acuerdo en que el ácido valproico es un teratógeno y está asociado con tasas inaceptablemente altas de malformaciones congénitas importantes, incluidos defectos del tubo neural, trastornos del neurodesarrollo y otros resultados adversos.

Sin embargo, donde parece haber una diferencia de opinión es si el ácido valproico debe usarse o no en mujeres en edad fértil. Varios otros países han impuesto limitaciones estrictas sobre el uso de ácido valproico en mujeres en edad fértil; Estados Unidos no.

Chittaranjan Andrade, MD, y otros:

Uso de valproato en mujeres: una auditoría de prescripción para 10.001 pacientes ambulatorios de psiquiatría, neurología y neurocirugía

De septiembre a noviembre de 2019, los investigadores examinaron las recetas de 10 001 pacientes ambulatorios consecutivos atendidos en los Departamentos de Psiquiatría, Neurología y Neurocirugía del Instituto Nacional de Salud Mental y Neurociencia en Bangalore, India, un gran centro de referencia de atención terciaria.

A la mayoría de las mujeres (647/3.837 o 16,9%) se les prescribió valproato (¿dosis media? =? 898 mg/d). Las mujeres entre 15 y 45 años representaron el 71,1% de estas prescripciones. En comparación, a 403 (10,5 %) de 3837 mujeres se les recetó carbamazepina. Las mujeres tenían más probabilidades de recibir una receta de valproato en los Departamentos de Neurología y Neurocirugía que en el Departamento de Psiquiatría (29,1 % frente a 14,4 %, respectivamente).


Camille Tastenhoye, MD y otros:

Prácticas de prescripción de valproato en personas en edad fértil en un hospital de mujeres de tercer nivel de atención

Investigadores de la Universidad de Pittsburgh revisaron una base de datos de registros médicos electrónicos de un hospital terciario de mujeres e identificaron mujeres en edad fértil (12 a 52 años) que recibieron valproato durante la admisión médica (1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2019). . Identificaron 15 pacientes únicos tratados con valproato.

Las indicaciones documentadas para el uso de valproato incluyeron trastorno bipolar (7/15), trastornos convulsivos (7/15) y tratamiento de la migraña (2/15). La dosificación domiciliaria de valproato se continuó en 14 reuniones. Seis encuentros tuvieron una prueba de embarazo en orina negativa documentada. Tres de cada 15 pacientes estaban embarazadas. Un paciente recibió dosis altas de folato antes del ingreso; sin embargo, los otros 14 pacientes no tenían suplementos documentados de folato. No hubo discusiones documentadas de riesgo-beneficio.

La realidad es que si trata a personas con potencial reproductivo, se encontrará en la primera línea de atención de la salud perinatal. El momento ideal para seleccionar un fármaco psicotrópico para el embarazo es mucho antes de la concepción, ya sea planificada o no. Los embarazos no planificados son comunes, y las mujeres con trastornos psiquiátricos pueden tener más probabilidades que la población general de tener embarazos no planificados.

Tastenhoye y sus coautores argumentan que el valproico no debe usarse en mujeres en edad fértil y que los médicos se beneficiaría de educación adicional sobre los riesgos del uso de valproato en mujeres en edad fértil.


Joseph F. Goldberg, MD

Vivir en un mundo farmacológicamente imperfecto

En este comentario, el Dr. Goldberg argumenta que cuando se trata de tratar a mujeres en edad fértil, el ácido valproico es solo una opción de tratamiento imperfecta en una lista de otras opciones imperfectas. Señala que los medicamentos antipsicóticos atípicos de segunda generación conllevan un riesgo de aumento de peso y algunos pueden aumentar el riesgo de diabetes gestacional. El litio puede ser una opción, aunque presenta un riesgo, aunque pequeño, de malformaciones cardiovasculares. Aunque la lamotrigina no parece tener ningún riesgo teratogénico, es posible que no sea tan eficaz para prevenir la manía recurrente. Además, no está claro si las mujeres que responden bien al ácido valproico responderán igualmente bien a estas alternativas.

Ciertamente, si existe una alternativa mejor y más segura al valproato, garantiza un estatus preferencial. Sin embargo, el riesgo de recaída y deterioro funcional en el trastorno bipolar sigue siendo alto incluso con la atención más avanzada. por lo que es una propuesta arriesgada aconsejar una moratoria absoluta de cualquier tratamiento que pueda ayudar a evitar su morbimortalidad excesivamente alta.

Entonces, Dra. Goldberg preferiría dejar el ácido valproico sobre la mesa.


Marlene Freeman, MD:

Pautas de prescripción de ácido valproico y mujeres en edad fértil: olvídate de que existe

En este comentario, el Dr. Freeman señala que el ácido valproico es un teratógeno conocido que puede causar una serie de malformaciones fetales importantes, incluidos defectos del tubo neural, antes de que la mayoría de las mujeres se den cuenta de que están embarazadas. Ella destaca la literatura bien establecida que indica que la exposición prenatal al ácido valproico se asocia con peores resultados del desarrollo neurológico y los datos recientes de que la exposición prenatal al ácido valproico puede tener riesgos transgeneracionales, lo que contribuye a una mayor riesgo de malformaciones en hijos de personas expuestas. Ella argumenta que una mejor educación de los prescriptores simplemente no es suficiente.

Esto no tiene ningún matiz: el ácido valproico no debe recetarse a mujeres en edad fértil debido a trastornos psiquiátricos. Aunque algunos países han buscado regular su uso y dar a conocer los peligros del uso durante el embarazo de manera más prominente, no hay suficiente enhebrado de esta aguja. No hoy, cuando tenemos muchas más opciones como estabilizadores del estado de ánimo que hace décadas.

Solo olvida que existe.


Algunas reflexiones finales

Si bien en la superficie pueden parecer opiniones dramáticamente divergentes, no lo son. En el centro de la discusión está la comprensión de que el trastorno bipolar es una enfermedad a menudo difícil de tratar con una morbilidad significativa. Es común que las personas con trastorno bipolar tengan una larga lista de medicamentos que han probado y han fallado y, a menudo, luchan por encontrar un régimen que mantenga su estabilidad.

A veces, este régimen puede incluir ácido valproico. Dados los riesgos asociados con el ácido valproico durante el embarazo y la alta frecuencia de embarazos no planeados, el ácido valproico nunca debe ser la primera opción en mujeres en edad fértil. En su lugar, debemos considerar las opciones de tratamiento en el contexto de un embarazo futuro, y nuestras opciones de primera línea deben incluir medicamentos que sean apropiados para una situación clínica dada, al mismo tiempo que se consideran los datos de seguridad reproductiva.

Ruta Nonacs, MD PhD

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