Para una mejor comprensión del curso a largo plazo de la psicosis posparto

La psicosis posparto (PP) es una enfermedad psiquiátrica rara pero grave, que ocurre en 1 a 2 de cada 1000 mujeres en las semanas posteriores al parto. La psicosis posparto es extraordinariamente difícil de estudiar. Es raro y evoluciona rápidamente, por lo que la mayoría de nuestros datos provienen de informes de casos retrospectivos. A pesar de los avances recientes en el campo de la psiquiatría reproductiva, nuestra comprensión de la etiología y el curso a largo plazo de esta forma más grave de enfermedad mental posparto sigue siendo difícil de alcanzar. Ahora estamos en medio de lo que llamamos nuestro Estudio MGHP3, el Proyecto de Psicosis Posparto del MGH. Estamos recopilando información clínica y demográfica, así como muestras genéticas, de mujeres que han experimentado psicosis posparto en un esfuerzo por comprender mejor la etiología de esta enfermedad.

El estudio aún está en curso; sin embargo, nuestro datos preliminares indican claramente que existe una amplia variación en la forma en que se trata la psicosis posparto. Los diagnósticos erróneos son comunes y no tenemos pautas claras sobre el tratamiento. Aunque hay datos que indican que podemos prevenir la psicosis posparto recurrente, estas intervenciones para reducir el riesgo de psicosis posparto rara vez se utilizan.

¿Cuál es el curso a largo plazo de la psicosis posparto?

Hay información limitada sobre el curso longitudinal de la enfermedad después del primer episodio de psicosis posparto. Algunas mujeres continuarán experimentando episodios afectivos severos fuera del período posparto; la mayoría de las mujeres en este grupo tienen trastorno bipolar. Otras mujeres tienen “psicosis posparto aislada” y son vulnerables a enfermedades afectivas y psicosis solo durante el período posparto. Cuando el primer episodio de una enfermedad psiquiátrica es la psicosis posparto, ¿cómo asesoramos a las mujeres sobre el riesgo de futuras enfermedades?

Solemos advertir a las mujeres que el riesgo de psicosis posparto recurrente es muy alto después de un embarazo posterior; sin embargo, relativamente Se sabe poco acerca de qué mujeres corren el riesgo de sufrir una enfermedad recurrente fuera del período posparto. Estudios anteriores han sugerido que ciertos factores pueden aumentar el riesgo de no posparto enfermedad recurrente: ser soltero o soltera, antecedentes personales o familiares de enfermedad psiquiátrica y edad avanzada. Sin embargo, la mayoría de los estudios que examinan el riesgo de recurrencia son pequeños y retrospectivos.

Revisión sistemática y metanálisis (Gilden 2020)

En un informe reciente, Gilden y colegas datos publicados de un metanálisis de seis estudios que incluyeron un total de 645 pacientes con psicosis posparto con períodos de seguimiento que oscilaron entre 11 y 26 años.

Riesgo general de enfermedad recurrente: Este metanálisis señaló que aproximadamente dos tercios de las mujeres (64 %, 412) experimentaron enfermedades recurrentes durante el período de seguimiento. Por otro lado, alrededor de un tercio de las mujeres (36,0%) con PP por primera vez no tuvo recurrencia y permaneció en remisión durante el seguimiento (media de 16 años).

Riesgo de enfermedad no puerperal recurrente: El metanálisis encontró que el 43,5% de las mujeres tenían «psicosis posparto aislada». En otras palabras, estas mujeres tuvieron episodios de manía, psicosis o depresión psicótica severa solo después del parto. El 56,5% restante de las mujeres tuvo al menos un episodio posterior de enfermedad no relacionado con el embarazo. Este y otros estudios sugieren que el patrón de enfermedad a largo plazo en este grupo de mujeres es más consistente con el trastorno bipolar. para estas mujeresn, la psicosis posparto fue el primer episodio de un trastorno psiquiátrico con un curso longitudinal y ventana más amplia de vulnerabilidad de recurrencia.

Riesgo de recurrencia de la enfermedad después del embarazo posterior: Para todos los estudios incluidos, estaba disponible la información sobre los embarazos posteriores. A lo largo de los estudios, se incluyeron 954 mujeres, de las cuales 336 (35%) tuvieron un embarazo posterior. En esta cohorte de mujeres con otro embarazo, 92 (27%) tuvieron un episodio posparto posterior.

Seguimiento prospectivo de mujeres con psicosis posparto (Rommel 2021)

Hay un único estudio longitudinal prospectivo de mujeres con inicio de psicosis posparto (Rommel et al, 2021) que siguió a una cohorte de 106 mujeres después de su primer episodio de psicosis posparto e incluyó un seguimiento durante un período de cuatro años.

Las mujeres con psicosis posparto que se incluyeron en este estudio fueron tratadas con un algoritmo que usaba la adición gradual de benzodiazepinas, agentes antipsicóticos y litio; el tratamiento se continuó durante nueve meses y luego se redujo gradualmente la medicación. Los participantes fueron reevaluados después de cuatro años. Durante los 4 años del estudio, aproximadamente dos tercios de las mujeres no tuvieron episodios psiquiátricos importantes fuera del período posparto.

El riesgo de tener un episodio afectivo o psicótico no posparto fue de alrededor del 32%. La mediana de tiempo hasta la recurrencia en mujeres con episodios fuera del puerperio fue de 20,3 meses. En este grupo de mujeres con enfermedad recurrente fuera del período posparto, la mayoría ha pasado a un diagnóstico de trastorno bipolar. Ninguna de las mujeres cumplía los criterios diagnósticos de esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme.

Uno de los objetivos importantes de este estudio fue identificar marcadores clínicos potenciales que podrían usarse para predecir el riesgo de enfermedad afectiva o psicótica no relacionada con el período posparto. Sin embargo, no encontraron factores clínicos o demográficos que predijeran el riesgo de enfermedad recurrente fuera del período posparto.

¿Qué debemos decirles a nuestros pacientes sobre el riesgo de recurrencia?

Si bien hemos visto que las mujeres que padecen psicosis posparto reciben una amplia gama de recomendaciones de tratamiento, comúnmente pensamos en la psicosis posparto como un episodio de trastorno bipolar vinculado temporalmente al período posparto. Esta tendencia se deriva del hallazgo de que las mujeres con trastorno bipolar tienen un mayor riesgo de psicosis posparto que las mujeres con otros tipos de enfermedades psiquiátricas, junto con el hallazgo de que muchas mujeres con PP continúan teniendo una enfermedad recurrente fuera del período posparto y tienen un curso de la enfermedad más consistente con el trastorno bipolar. Este enfoque nos sirve bastante bien a corto plazo, ya que la psicosis posparto responde a los agentes antipsicóticos y al litio; sin embargo, asumir que todas las mujeres con PP tienen trastorno bipolar puede resultar en la recomendación de un tratamiento de mantenimiento con un estabilizador del estado de ánimo para algunas mujeres que pueden no tener episodios no relacionados con el embarazo.

Los dos estudios presentados aquí produjeron algunos hallazgos sorprendentes. En primer lugar, al observar el estudio prospectivo de mujeres con psicosis posparto de inicio temprano, solo alrededor de un tercio de las mujeres terminaron teniendo episodios fuera del período posparto. En el metanálisis, que siguió a las mujeres durante más tiempo (11 a 26 años), la proporción de mujeres que tuvieron al menos un episodio posterior de enfermedad no posparto fue mayor (56,5%). Sin embargo, ambos estudios sugieren que la proporción de mujeres con trastorno bipolar entre aquellas con PP de inicio temprano es menor de lo que se pensaba anteriormente.

La segunda sorpresa es que en el metanálisis, entre las mujeres con PP que tuvieron otro embarazo, 92 (27 %) tuvieron un episodio posparto posterior. Nos han enseñado que la psicosis posparto es altamente recurrente; este número sugiere que el riesgo puede ser mucho menor de lo que se pensaba anteriormente.

Aunque no podemos estimar con precisión el riesgo de enfermedad recurrente en mujeres que han experimentado psicosis posparto, es importante informar y educar a las mujeres y sus familias sobre el riesgo de recurrencia. Incluso si el riesgo de recurrencia es bajo, la enfermedad recurrente se asocia con una morbilidad significativa y, especialmente cuando ocurre en el período posparto, puede poner en riesgo tanto a la madre como al niño.

Ruta Nonacs, MD PhD

Gilden J, Kamperman AM, Munk-Olsen T, Hoogendijk WJG, Kushner SA, Bergink V. Resultados a largo plazo de la psicosis posparto: una revisión sistemática y un metanálisis. J Clin Psiquiatría. 2020

Kapfhammer HP, Reininghaus EZ, Fitz W, Lange P. Curso clínico de la enfermedad en mujeres con psicosis puerperal de inicio temprano: un estudio de seguimiento de 12 años. J Clin Psiquiatría. 2014; 75: 1096-104.

Rommel AS, Molenaar NM, Gilden J, Kushner SA, Westerbeek NJ, Kamperman AM, Bergink V. Resultado a largo plazo de la psicosis posparto: un estudio de cohorte clínico prospectivo en 106 mujeres. Int J Trastorno Bipolar. 28 de octubre de 2021; 9 (1): 31.

www.mghp3.org