Lecturas Esenciales: Lactancia Materna y Medicamentos Antiepilépticos

Los beneficios de la lactancia materna tanto para la madre como para el niño están ampliamente documentados y reconocidos. Si bien a muchas mujeres les gustaría amamantar, es comprensible que a las mujeres que toman medicamentos les preocupe cómo los medicamentos que toman pueden afectar al bebé. Además, es posible que los proveedores les digan a las mujeres que toman medicamentos que no pueden amamantar o que deben dejar de tomarlos. Por el contrario, tenemos datos que indican que amamantar mientras se toman muchos tipos diferentes de medicamentos puede ser seguro.

El siguiente artículo está basado en un revisión por Nucera y colegas sobre el uso de medicamentos antiepilépticos en mujeres embarazadas y lactantes.

Estimación de la cantidad de medicamento en la leche materna

En la literatura se han descrito diferentes métodos para calcular la exposición del niño a los medicamentos maternos durante la lactancia; entre estas, la relación leche/plasma (M/P) es la más utilizada. La relación M/P es la relación de las concentraciones de fármaco en la leche materna contra plasma materno: una relación M/P superior a 1 indica que el fármaco se concentra en la leche materna, pero no siempre refleja el nivel real de exposición del lactante.

¿Qué DEA son seguros de usar durante la lactancia?

En general, existen datos de seguridad limitados para FAE específicos durante la lactancia según la experiencia clínica y los informes de casos de efectos secundarios observados. La revista «Medicines and Breast Milk» de Thomas Hale, revisada regularmente, es una fuente de información de uso común. En este manual, los medicamentos se clasifican en cinco categorías de riesgo para la lactancia, que van desde ‘Más seguros’ (L1) hasta ‘Contraindicados’ (L5). La mayoría de los DEA se clasifican en tres categorías de riesgo: L2 – ‘seguro’, L3 – ‘moderadamente seguro’ o L4 – ‘posiblemente peligroso’.

DEA ‘seguros’ (L1): Carbamazepina y Valproato.

Estos FAE exhiben un grado moderadamente alto de unión a proteínas en el plasma, un bajo grado de excreción en la leche materna y una relación M/P informada que varía de 0,01 a 0,7.

Sin embargo, se describen efectos adversos en informes de casos de hepatotoxicidad y trombocitopenia en lactantes de madres que utilizan valproato y disfunción hepática y disminución del aumento de peso en lactantes de madres que utilizan carbamazepina.

DEA ‘moderadamente seguro’: Gabapentina, Lamotrigina, Oxcarbazepina, Topriramato

Estos FAE tienen baja unión a proteínas plasmáticas (desde 15 % de topiramato hasta 55 % de lamotrigina y oxcarbazepina), bajo peso molecular y una relación M/P informada de 0,1 a 2,0.

Debido a la capacidad limitada de los lactantes para metabolizar fármacos debido a la glucuronidación hepática inmadura de UDP y al bajo grado de unión a proteínas, se pueden observar concentraciones séricas elevadas de lamotrigina en recién nacidos amamantados. Sin embargo, rara vez se informan efectos adversos en bebés e incluyen trombocitosis leve y un informe de caso que describe apnea en un bebé cuya madre usó altas dosis de lamotrigina después del parto.

El topiramato (por debajo de 200 mg/día) y la gabapentina (por debajo de 2100 mg/día) están asociados con concentraciones séricas bajas en lactantes y no se han informado efectos adversos en recién nacidos amamantados.

No hay informes de eventos adversos en bebés expuestos a la oxcarbazepina en la leche materna, pero debido a los datos limitados, la oxcarbazepina todavía se clasifica como moderadamente segura.

DEA ‘posiblemente peligrosos’: Diazepam y Clonazepam

Estos FAE se caracterizan por una relación M/P de 0,3 a 2,8, un bajo grado de unión a proteínas y una alta excreción en la leche materna. Además, estos medicamentos tienen una vida media larga y pueden acumularse en los bebés amamantados con exposición repetida o continua a los medicamentos en la leche materna. Se han informado efectos secundarios como somnolencia y reducción del aumento de peso con benzodiazepinas como diazepam y clonazepam.

Si bien Hale clasifica las benzodiazepinas como «posiblemente peligrosas», los hallazgos de eventos adversos se derivan principalmente de informes de casos. Los estudios observacionales más grandes no plantean preocupaciones (Birnbaum et al, 1999; Kelly et al, 2012). Puede encontrar más información sobre estos informes de casos en lactado.

Efectos a largo plazo de la exposición a fármacos antiepilépticos en la leche materna

Aunque varios estudios han abordado la seguridad a corto plazo de los fármacos antiepilépticos (FAE) en bebés, pocos han evaluado sistemáticamente los efectos a largo plazo de la exposición a estos fármacos sobre el desarrollo cognitivo. En un estudio de cohorte prospectivo de Noruega, Veiby et al. (2013) realizaron un seguimiento prospectivo de lactantes nacidos de madres que tomaban fármacos antiepilépticos. (monoterapia con carbamazepina, lamotrigina, fenitoína o valproato) durante el embarazo y la lactancia. En este estudio, los bebés fueron evaluados a los 6, 18 y 36 meses de edad.

Al comparar los resultados entre niños expuestos a AED y niños que no fueron amamantados, los investigadores observaron que a los 6 meses de edad, los bebés de madres que usaban medicamentos antiepilépticos (n = 223) tenían un mayor riesgo de deterioro de las habilidades motoras finas (11,5 % frente a 4,8 %; razón de probabilidad = 2,1). El uso de múltiples fármacos antiepilépticos (en comparación con ninguna exposición) se asoció con resultados adversos para las habilidades motoras finas (25,0 % frente a 4,8 %; razón de probabilidad = 4,3) y habilidades sociales (22,5 % frente a 10,2 %; razón de probabilidad = 2,6).

en una perspectiva diferente estudio de Meador y colegas que incluyó a 78 lactantes expuestos a AED (incluido, entre otros, lamotrigina), no se observaron efectos adversos de la exposición a AED a través de la leche materna en niños de 6 años de edad. De hecho, los niños amamantados (incluso si estuvieron expuestos a AED) tenían un coeficiente intelectual más alto y habilidades verbales mejoradas.

Comprender las limitaciones de los datos actuales

Al tomar decisiones sobre el uso de medicamentos en mujeres embarazadas y lactantes, céntrese en la seguridad de ciertos medicamentos y elija aquellos que se consideren “más seguros”. Al observar los datos sobre los DEA, no hay un claro ganador o perdedor. Los datos son limitados y parece haber diferencias muy pequeñas entre las drogas consideradas “seguras” y otras que son “posiblemente peligrosas”. La buena noticia es que, aunque nuestros datos son limitados, parece que ninguno de los AED se excreta en niveles altos en la leche materna o se asocia con tasas altas de eventos adversos en el lactante.

La confianza excesiva en las pautas de tratamiento que asignan medicamentos a categorías de seguridad específicas puede conducir a cambios de medicamentos innecesarios. Por ejemplo, cambiar a una mujer con trastorno bipolar que se mantuvo estable con lamotrigina (L3) durante el embarazo a ácido valproico (L2) después del parto porque el ácido valproico, al menos según las categorías de lactancia de Hale, parece ser «más seguro» puede aumentar la riesgo de recaída. Y si ocurre una recaída, el bebé estaría en riesgo de eventos adversos asociados con la enfermedad psiquiátrica en la madre.

Además, el impacto de la lactancia materna en la salud mental de la madre se debe considerar en la toma de decisiones sobre la lactancia materna. Un beneficio importante de depender total o parcialmente del uso de fórmula es que las tomas nocturnas se pueden compartir entre las parejas, lo que reduce la falta de sueño de la madre. La privación del sueño puede aumentar el riesgo de recaída y se ha relacionado con un mayor riesgo y una mayor gravedad de la depresión posparto. Las mujeres pueden optar por extraerse la leche materna durante el día para mantener su suministro de leche y permitir que su pareja asuma la responsabilidad principal de las tomas nocturnas. Este enfoque ayuda a reducir la falta de sueño de la madre al mismo tiempo que brinda al bebé los beneficios de la leche materna sobre la nutrición con fórmula.

Ruta Nonacs, MD PhD

Birnbaum CS, Cohen LS, Bailey JW, et al. Concentraciones séricas de antidepresivos y benzodiazepinas en lactantes: una serie de casos. Pediatría. 1999; 104: e11.

Kelly LE, Poon S, Madadi P, et al. Exposición neonatal a las benzodiazepinas durante la lactancia. J Pediatra 2012; 161: 448-51.

Meador, KJ. Lactancia materna y fármacos antiepilépticos. JAMA 2014; 311: 1797-1798.

Nucera B, Brigo F, Trinka E, Kalss G. Tratamiento y cuidado de mujeres con epilepsia antes, durante y después del embarazo: una guía práctica. Ther Adv Neurol Disord. 11 de junio de 2022; 15: 17562864221101687.

Veiby G, Engelsen BA, Gilhus NE. Desarrollo de la primera infancia y exposición a fármacos antiepilépticos prenatalmente y durante la lactancia: un estudio de cohorte prospectivo en hijos de mujeres con epilepsia. JAMA Neurol 2013; 70: 1367-1374.