¿El curso longitudinal informa el tratamiento?

El tratamiento adecuado por parte de un equipo clínico informado es esencial, ya que la psicosis posparto no tratada o tratada de forma incompleta, con su morbilidad y mortalidad potenciales, es una preocupación muy real. Como yo hablar con mujeres de todo el país con antecedentes de psicosis posparto a menudo me cuentan sobre los intercambios difíciles que tienen las mujeres y sus parejas en los departamentos de emergencia en varios entornos clínicos donde el diagnóstico se retrasó o el tratamiento fue incompleto debido a que el personal no tenía experiencia en el manejo de la psicosis posparto Otro dilema que enfrentan los pacientes y los médicos después del tratamiento agudo es la duración del tratamiento, que se deriva de cómo conceptualizamos la enfermedad. Incluso para los expertos en la materia, no existe consenso sobre si la psicosis posparto debe considerarse un trastorno bipolar o si se trata de una entidad diagnóstica circunscrita. Este tema ha sido muy debatido durante muchos años y es una de las razones por las que la enfermedad no está incluida en el sistema de clasificación del DSM.

En el Hospital General de Massachusetts, estamos estudiando sistemáticamente una gran cohorte de mujeres con antecedentes de psicosis posparto como parte del Proyecto de psicosis posparto de MGH para comprender mejor la fenomenología de la psicosis posparto, y también para comprender los posibles fundamentos genómicos de la enfermedad. Más recientemente, estamos realizando un estudio de neuroimagen de mujeres con antecedentes de psicosis posparto, en comparación con mujeres en un grupo de control saludable. Esperamos que los resultados de esta nueva investigación ayuden a responder si existe una firma neuronal identificable con técnicas de neuroimagen como la resonancia magnética funcional, si estos hallazgos son similares a otros hallazgos de circuitos neuronales que vemos en otras formas de enfermedad psicótica, o si la enfermedad tiene una firma neural más distinta.

Una pregunta que los pacientes y colegas suelen hacer es cuál es la naturaleza a largo plazo de la psicosis posparto. Si asumimos claramente que se trata de un trastorno bipolar, el enfoque más intuitivo sería el tratamiento a largo plazo con estabilizadores del estado de ánimo. Ahora tenemos una cantidad cada vez mayor de datos sobre el curso longitudinal de la psicosis posparto. En un metanálisis, el 64 % de las mujeres que tuvieron un episodio de psicosis posparto desarrollaron episodios de trastorno psiquiátrico recurrente, en su mayoría compatibles con el trastorno bipolar. Sin embargo, el 36% de las mujeres parecen tener una enfermedad más circunscrita sin recurrencia. En aquellas mujeres con enfermedad recurrente, la presunción era que esas pacientes tenían trastorno bipolar y su presentación posparto era simplemente el episodio índice de trastorno bipolar. Sin embargo, hubo otras mujeres que parecían haber desarrollado una enfermedad posterior durante los 11 a 26 años de seguimiento y estas mujeres no recibieron tratamiento a largo plazo.

Un estudio prospectivo más reciente de 106 mujeres con psicosis posparto a quienes se les redujo y suspendió la medicación mostró que el 32 % de las mujeres tuvieron una enfermedad recurrente con una mediana de tiempo de enfermedad de 20,3 meses, y estas pacientes tenían en su mayoría enfermedades que parecían bipolares trastorno.

Estos datos acumulados respaldan la impresión que hemos tenido durante años de que existe una relación muy fuerte entre el trastorno bipolar y la enfermedad psiquiátrica posparto. Independientemente del lado del debate en el que se encuentre, el tratamiento agudo es realmente el mismo. La verdadera pregunta para el clínico es qué hacer a largo plazo. Los pacientes a menudo se sienten muy convencidos acerca de la reducción gradual y la interrupción del medicamento, e incluso los datos muestran que entre el 30 % y el 45 % de las mujeres parecen tener una enfermedad relativamente circunscrita. Puede haber un problema en términos de profilaxis si una paciente queda embarazada y tiene otro hijo, pero este es un tema aparte. La pregunta realmente es si hay una manera de «enhebrar la aguja clínica» y ver a los pacientes donde están y que no quieren continuar con el tratamiento a largo plazo.

Creo que estamos en un punto en el que podríamos argumentar que el algoritmo de tratamiento clínico para pacientes que presentan psicosis maníaca posparto de nueva aparición es claro: está indicado el tratamiento inicial para estabilizar y luego el tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo durante al menos 12 meses a continuación. Sin embargo, también puede ser razonable disminuir el tratamiento a los 12-18 meses, especialmente para los pacientes que han discutido esta opción con su médico y que han estado completamente bien durante un año. (Las mujeres con trastorno bipolar previamente documentado que experimentan episodios de psicosis posparto obviamente deben ser tratadas con un tratamiento a largo plazo destinado a mantener la eutimia, ya que se sabe que la interrupción del estabilizador del estado de ánimo está asociada con el riesgo de recaída).

Cabe señalar que el curso longitudinal y las implicaciones del tratamiento para las mujeres con psicosis posparto no son inamovibles sin una base de evidencia clara que guíe las pautas de atención. El tratamiento aún debe ser individualizado. Las mujeres con diátesis del estado de ánimo subyacente generalmente se declaran a sí mismas con el tiempo, y otras pueden mejorar si suspenden el tratamiento, particularmente si son monitoreadas de cerca y se les indica que informen a un médico ante los primeros síntomas de desregulación del estado de ánimo. La buena noticia es que hemos visto una evolución tanto del interés como de la experiencia en el tratamiento agudo de la psicosis posparto y una apreciación más rica de la heterogeneidad potencial de esta muestra de mujeres. Puede haber cierta variabilidad en cuanto al curso a largo plazo, requiriendo un trato personalizado y, por supuesto, un seguimiento estrecho de estas mujeres.