Ácido fólico, defectos del tubo neural y defectos cardíacos congénitos
Los defectos del tubo neural (DTN) se encuentran entre las malformaciones importantes más comunes en los Estados Unidos. La suplementación diaria con ácido fólico en el período periconcepcional reduce significativamente el riesgo de defectos del tubo neural. Sin embargo, la mayoría de las mujeres no obtienen la ingesta diaria recomendada de folato solo de la dieta; por lo tanto, se recomienda que todas las mujeres en edad fértil tomen suplementos de ácido fólico.
Dado que la mitad de todos los embarazos en los EE. UU. no son planificados, la Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. recomienda que todas las mujeres que puedan quedar embarazadas tomen un suplemento diario o un complejo multivitamínico que contenga de 0,4 a 0,8 mg (400 a 800 mcg) de ácido fólico. En términos de prevención de defectos del tubo neural, el período crítico para la suplementación comienza al menos 1 mes antes de la concepción y continúa durante los primeros 2 a 3 meses de embarazo.
Ácido fólico y defectos cardíacos congénitos
Si bien el impulso inicial para fortificar los granos con ácido fólico y recomendar la suplementación con ácido fólico durante el embarazo fue impulsado por el deseo de disminuir el riesgo de defectos del tubo neural, existe una creciente evidencia que indica que el uso periconcepcional de ácido fólico puede tener otras consecuencias beneficiosas.
Por ejemplo, se ha demostrado que el uso periconceptual de ácido fólico reduce el riesgo de defectos cardíacos congénitos (CAD). Existe una variación considerable en la magnitud del efecto entre los estudios, y algunos estudios sugieren una reducción del riesgo de más del 50 % (Obeid et al, 2019); sin embargo, un metanálisis reciente estimó que la suplementación con folato periconceptual se asoció con una reducción de aproximadamente el 20 % en el riesgo de enfermedad coronaria (Cheng et al, 2022). Similar a lo que se observa con los defectos del tubo neural, la reducción del riesgo es más evidente cuando se inicia la suplementación con ácido fólico. antes de concepción.
Los niveles de folato en glóbulos rojos predicen el riesgo de defectos del tubo neural
Se cree que la concentración de folato en glóbulos rojos (RBC) es una medida más precisa del estado de folato que los niveles de folato en suero. Si bien los niveles de folato en eritrocitos fluctúan con la dieta y la suplementación con folato, los niveles de folato en eritrocitos son un mejor indicador de las reservas de folato en los tejidos durante los 3 a 4 meses anteriores y, por lo tanto, pueden ser menos susceptibles a los cambios diarios en la presión arterial.
Solo dos estudios examinaron la asociación entre las concentraciones de folato eritrocitario materno durante el embarazo y el riesgo de defectos del tubo neural. Ambos estudios encontraron que las concentraciones más altas de folato eritrocitario al principio del embarazo se asociaron con un menor riesgo de defectos del tubo neural. Aunque no existe un valor límite establecido para las concentraciones de folato eritrocitario, Crider y colegas observaron que con una concentración de folato eritrocitario de 500 nmol/L, el riesgo estimado de defecto del tubo neural era de 25,4 (20,8 a 31,2) por 10 000, mientras que con una concentración de folato eritrocitario de 1200 nmol/L, el riesgo estimado era más de cuatro veces menor en 5,8 (4,6 a 7,1) por 10.000.
Este estudio concluyó que una concentración de folato eritrocitario de aproximadamente 1000-1300 nmol/L puede lograr una prevención óptima de los defectos del tubo neural sensibles al folato, con un estimado Reducción del 87,9 % en el riesgo de defectos del tubo neural.
O Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que las concentraciones de folato en los glóbulos rojos sean superiores a 400 ng/ml (o 906 nmol/L) en mujeres en edad fértil para lograr la mayor reducción de defectos del tubo neural. Las recomendaciones actuales indican la suplementación con 400 mcg a 800 mcg de folato; sin embargo, normalmente no evaluamos los niveles de folato sérico o eritrocitario cerca del momento de la concepción para confirmar la suplementación adecuada.
Es posible que se necesite más ácido fólico para reducir el riesgo de enfermedad coronaria
La evidencia para la prevención de las cardiopatías coronarias con suplementos de folato prenatal no es tan sólida como la que se observa para la prevención de los defectos del tubo neural. Una posible explicación es que se puede necesitar una dosis más alta de ácido fólico para reducir el riesgo de cardiopatía coronaria que para los defectos del tubo neural. Un estudio reciente de China analizó el riesgo de defectos cardíacos congénitos y el estado de folato, utilizando las concentraciones de folato en eritrocitos como una medida más precisa del estado de folato (Chen et al, 2022).
En este estudio anidado de casos y controles, Se compararon 197 madres de niños con cardiopatía coronaria con 788 madres emparejadas individualmente de niños no afectados del SPCC (cohorte de preconcepción de Shanghai). El folato eritrocitario materno se midió antes o durante las primeras etapas del embarazo.
Las madres que tenían un hijo con un defecto cardíaco congénito tenían concentraciones de folato eritrocitario materno más bajas que los controles (madres de niños sin cardiopatía coronaria). Los niveles medios de folato materno fueron 714 nmol/L [interquartile range, 482 to 1008 nmol/L] en casos versus 788 nmol/L [557 to 1094 nmol/L]) en los controles no afectados.
Las concentraciones de folato en los eritrocitos maternos se asociaron inversamente con el riesgo de cardiopatía coronaria en la descendencia. La razón de probabilidad ajustada (OR) para madres con concentraciones de folato eritrocitario periconcepcionales de 906 nmol/L o más (frente a <906 nmol/L) fue de 0,61. Además, cada aumento de 100 nmol en la concentración de folato eritrocitario materno se asoció con una mayor reducción en el riesgo de CAD en los hijos.
¿Deberíamos medir los niveles de folato en los glóbulos rojos antes de la concepción?
Este es el primer estudio que analiza las concentraciones de folato en los glóbulos rojos y el riesgo de defectos cardíacos congénitos. El hallazgo de que los niveles más altos de folato periconceptual se asocian con un menor riesgo de enfermedad coronaria es consistente con estudios previos que examinaron el riesgo de defectos del tubo neural, en los que los niveles de folato eritrocitario de 906 nmol/L o más se asociaron con una reducción del 87,9 % en riesgo poblacional de NTD. 0,8 frente a 6,6 casos por 1000).
El estudio actual encontró una reducción del 51,3 % en el riesgo estimado de la población de EAC cuando las mujeres alcanzaron niveles de folato eritrocitario entre 906 y 1132 nmol/L (frente a <226 nmol/L: 6,6 frente a 13,5 por 1000 nacimientos), con un 4,7 % adicional reducción del riesgo a niveles de RBC de 1360 nmol/L o más. El efecto de los niveles de folato eritrocitario pareció estabilizarse en niveles más altos, lo que sugiere un umbral aproximado con respecto al riesgo de cardiopatía coronaria en la descendencia. Este hallazgo es consistente con las concentraciones de folato en eritrocitos y el riesgo de defectos del tubo neural, donde los niveles de folato en eritrocitos por encima de 1300 a 1500 nmol/L proporcionaron un beneficio adicional mínimo.
Ampliando la base de evidencia para las recomendaciones y pautas sobre la prevención primaria de los defectos congénitos, los autores proponen que los niveles de folato eritrocitario más altos que los recomendados actualmente pueden ser recomendables para las mujeres con periconcepción para lograr el efecto de la prevención primaria de la CAD. Sin embargo, señalan que antes de que se puedan implementar cambios en las pautas prácticas, debemos tener una mejor comprensión de los efectos adversos de los niveles excesivos de folato o ácido fólico no absorbido o no metabolizado en la madre y el feto en desarrollo.
A pesar de los beneficios inequívocos de la suplementación con ácido fólico y las recomendaciones que instan a todas las mujeres en edad fértil a tomar suplementos de ácido fólico, el uso de ácido fólico antes de la concepción no ha aumentado sustancialmente. Los autores señalan que en un estudio transversal anterior de mujeres chinas, solo el 42,6 % de las mujeres tomaron los 400 mcg diarios de ácido fólico recomendados antes del embarazo. En este estudio, los niveles medios de folato eritrocitario fueron subóptimos en el 90,1 % de las mujeres que planeaban quedar embarazadas. En los Estados Unidos, Tinker y sus colegas observaron que el 22,8% de las mujeres en edad fértil tenían concentraciones subóptimas de folato eritrocitario.
Como parte del asesoramiento previo a la concepción, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que los médicos analicen la dieta y la importancia de la suplementación con ácido fólico antes del embarazo. En la primera visita prenatal, el análisis de sangre incluye un hemograma completo y pruebas de detección de inmunidad a la rubéola, la hepatitis B, la sífilis y el VIH.
En nuestra área de Nueva Inglaterra, a muchas mujeres embarazadas se les realizarán análisis de sangre para detectar la enfermedad de la tiroides y los niveles de vitamina D. Se recomienda la detección de la enfermedad de la tiroides en pacientes de alto riesgo; Sin embargo, tamizaje universal no es estándar de cuidado. Si bien los estudios indican que La suplementación con vitamina D puede disminuir el riesgo de algunos resultados adversos del embarazoverificar los niveles de vitamina D no se recomienda universalmente.
Aunque los hallazgos anteriores pueden sugerir que la medición de la concentración de folato en los eritrocitos también sería útil y esto podría conducir a una disminución del riesgo de defectos del tubo neural y defectos cardíacos, puede ser difícil instituir la detección de rutina del estado del folato. Más concretamente, la primera visita prenatal suele tener lugar entre las 6 y las 12 semanas de gestación. En este punto, el tubo neural y el corazón ya están formados, y la suplementación con ácido fólico en este punto no tendría impacto en el riesgo de malformación.
Ruta Nonacs, MD PhD
Referencias
Chen H, Zhang Y, Wang D, Chen X, Li M, Huang X, Jiang Y, Dou Y, Wang Y, Ma X, Sheng W, Jia B, Yan W, Huang G; Grupo SPCC (cohorte de preconcepción de Shanghai). Folato de glóbulos rojos periconcepcional y cardiopatía congénita de cachorros: estudios de control de casos anidados y aleatorización mendeliana. Ana Interna Med. 2022 23 de agosto.
Cheng Z, Gu R, Lian Z, Gu HF. Evaluación de la asociación entre la suplementación con ácido fólico materno y el riesgo de cardiopatía congénita: una revisión sistemática y un metanálisis. Nutri J. 2022 26 de marzo; 21 (1): 20.
Obeid R, Holzgreve W, Pietrzik K. Suplementos de folato para la prevención de defectos cardíacos congénitos y bajo peso al nacer: una actualización. Diagnóstico Cardiovasc Ther. 2019 octubre; 9 (Suplemento 2): S424-S433.
Tinker SC, Hamner HC, Qi YP, et al. 2015. Mujeres estadounidenses en edad fértil que corren un posible mayor riesgo de embarazo afectado por un defecto del tubo neural debido a concentraciones subóptimas de folato en glóbulos rojos, Encuesta nacional de examen de salud y nutrición de 2007 a 2012. Defectos de nacimiento Res. . La clínica mol. Teratol. 103: 517-526.
